PROCURATION – AGENT PRINCIPAL
(conformément à l’article 579 de la Loi sur les sociétés d’assurances)

SACHEZ PAR LES PRÉSENTES que (nom de la société d’assurance), ci-après appelée « la Société », 

1.	désigne, constitue et nomme (nom de l’agent principal) 

(a)	au poste d’agent principal de la Société au Canada aux fins de l’application de la Loi sur les sociétés d’assurances;

(b)	pour recevoir la signification de sommations relatives à toute action ou procédure instituée contre la Société, dans toute province ou territoire du Canada, à l’égard de toute responsabilité encourue par la Société;

(c)	pour recevoir tout avis que les lois du Canada exigent de faire signifier par le ministre des Finances ou le surintendant des institutions financières; 

2.	déclare que l’adresse de l’agence principale est le (adresse de l’agence principale);

3.	déclare que la signification de sommations à l’agent principal et la réception d’avis par celui-ci sont légales et obligatoires pour la Société à toutes fins utiles;
 
4.	déclare que (noms et titres des deux cadres supérieurs de la Société qui signent la présente procuration) sont autorisés à signer la présente procuration.

EN FOI DE QUOI (noms des deux cadres supérieurs de la Société) ont signé la présente procuration ce _______ jour du mois de _________________ 20_____.

							la Société
				
signé par :	_____________________
nom :	_____________________
titre :	_____________________

signé par :	_____________________
nom :	_____________________
titre :	_____________________

ACCEPTATION DE LA CHARGE D’AGENT PRINCIPAL

Je, soussigné (nom et adresse de l’agent principal), déclare par les présentes que j’accepte la charge d’agent principal de (nom de la Société) aux fins de l’application de la Loi sur les sociétés d’assurances.

Signé à _______________________________________________________________
                                        (localité et province ou territoire)

 ce ______________________ jour du mois de _______________________________.
                 (quantième)                                                             (mois et année)

	__________________________________
                                                                                                 (signature de l’agent principal)
       
AFFIDAVIT TENDANT À LA SIGNATURE DE L’AGENT PRINCIPAL

Je, soussigné (nom du témoin), déclare ce qui suit sous serment

1.	L’acceptation de la charge d’agent principal a été dûment signée en ma présence et sous mes yeux par (nom de l’agent principal), l’agent principal de (nom de la Société), ci-après appelée « la Société ».

2.	Je sais personnellement que (nom de l’agent principal), dont la signature figure aux présentes à titre d’agent principal, est l’agent principal de la Société aux fins de l’application de la Loi sur les sociétés d’assurances.
 
3.	L’acception de la charge d’agent principal a été signée de la main de (nom de l’agent principal) et de la signature de (nom du témoin) apposé aux présentes en qualité de témoin est signé de ma main. 

Déclaré sous serment devant moi à

______________________________________________, }
          (localité et province ou territoire)                              }
                                                                                              }
ce _________ jour du mois de ____________________.  }
   (quantième)                                 ( mois et année)             }

______________________________________________
                      (signature du commissaire)

Commissaire à l’assermentation dans 
_________________________________________________
                          (province ou territoire)	

           ____________________________
                     (signature du témoin)